医保支付制度改革是发挥 医保基础性作用的关键
2019-12-02 07:11:00 来源:武汉晚报

随着我国全民医保的发展,医保费用的支付与结算、监管与控制,已成了基本医保制度可持续发展的难点与重点。改革创新医保支付制度,不仅迫在眉睫,也是破冰当前医改困局的突破口,更是发挥医保基础性作用的关键。

医保制度的初衷是通过建立起符合国情、统筹城乡、惠民高效、公平可及的基本医疗险制度,最大程度惠及参保群众。在过去的二十年间,基本医保制度把工作重点主要放在了如何利用增量效益为参保人提供更好的保障,即借助社会经济高速发展、财政支持力度不断增大以及参保人基数不断扩大,持续提高医疗保障待遇,基本实现了“全民医保”。

正如十九大报告中所描述的,随着我国社会和经济水平的不断发展,当前社会的主要矛盾已经转变为“人民日益增长的美好生活需求与不平衡不充分发展之间的矛盾”。在这种情况下,部分产业和领域由单纯的短缺和不足问题,转而开始面临着“结构性的过剩和结构性不足相并存”的局面。

医保支付方式改革的直接诱因是医疗费用的过快增长。相关数据显示,从1991年到2013年,我国人均医疗费用的年均增长率达到17.49%,其增速明显高于社会经济发展速度和人均可支配收入增速。如果不加以控制,不仅会增加政府财政和医保基金的负担,更重要的是,意味着广大人民群众的看病负担逐年增加,导致因病致贫、因病返贫等现象发生。

诚然,医疗费用的高速增长与我国医疗水平提高、医疗新技术层出不穷、人口老龄化程度加剧等有关,与我国公立医疗机构长期处于扭曲状态的补偿机制有关。但与此同时,也与医保基金原来按项目付费、按比例报销的被动支付方式无法有效管控医疗行为脱不开联系。从这个角度来看,医保支付方式改革是一项势在必行的工作,就像业内很多专家学者形容的一样,要“以医保支付方式改革为经济杠杆推动医药卫生体制改革,引导医疗资源合理配置”。

供方费用控制是当前医保改革的基本趋势,也是国际通行做法。随着全民医保制度的发展,医保支付已成了医院成本补偿的主要来源。在这种情况下,医保作为医疗市场上权重最大的购买方,就能够通过调整甚至重建医疗服务利益新机制,进而发挥医保在医改中基础性作用的关键。因此从某种层面上,支付制度的设计好坏会决定在既定的筹资水平下能够产出什么样的质量、效率以及费用水平的结果,相当大的程度上是能够改变医疗服务提供者的行为,进而影响医疗保障制度的最终绩效。

在实施策略方面,目前已经形成了较为一致的观点,即普遍认为我国医保付费方式改变的总趋势是向“总额付费、预算管理”,从最初控制医保基金投入,逐渐发展到对医疗过程/产出进行管控,未来则可能向按医疗结果付费。具体来说包含三个层面:第一,坚持宏观层面的总额预算管理,建立结余留用、超支合理分担的机制,激发医疗机构主动控制医疗费用的积极性;第二,探索多元复合式医保支付方式,针对不同类型医疗服务的特点推进支付方式分类改革,以规避单一支付方式可能带来的短板;第三,坚持以基于价值的医保支付标准引导医疗服务和医药产品市场价格的形成。

总而言之,医保支付方式改革是通过对医院获取利益方式的改变来引导医疗行为。虽然医保支付方式改革在整个医改中承担了重要角色,但我们也必须建立对医保支付方式改革的合理预期。一方面,支付方式改革不是“一刀切”,它强调“结构性调整”,更多的是给医疗服务提供者发出一种不能无限制增加医疗费用的信号,所以有助于实现长期费用控制。另一方面,在了解每种支付方式对于医保基金管理所带来的价值的同时,也清晰地认识到任何一种支付方式都存在短板与不足,需要我们扬长避短,设计好一种适宜的支付方式的组合。

策划:武汉市医疗保障局

撰文:胡琼之周黎钟仪

责编:汉网

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