武汉市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作方案图解
2019-12-02 07:11:00 来源:武汉晚报

工作目标

1、制定一组标准。按照国家制定的DRG分组技术规范要求,在核心DRG(A-DRG)基础上,结合我市实际,制定武汉DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,形成与全国基本统一的医保支付DRG分组框架。

2、完善一系列政策。根据实际进一步调整完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施。

3、建立一套规程。强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管,建立相应的医保经办规程和协议管理流程。

4、培养一支队伍。通过试点工作,培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍。

5、打造一批样板。打造一批基础条件较好,试点积极性高,医疗服务行为规范,医保科学化、精细化、信息化管理服务水平明显提升的试点医疗机构,成为国家DRG付费的样板,形成可借鉴、可复制、可推广的经验。

重点任务

1、组建专家团队。组建由医保经办、医学诊疗、医学信息、医保管理、财务管理、统计分析等人员共同参与的专家团队,全面指导落实试点任务和要求,保障试点工作有序开展。

2、统一DRG医保信息采集。按照国家要求和医保信息采集标准,组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段,按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据,并按要求报送。

3、数据采集测算。对全市定点医疗机构相关数据进行采集和测算。分析数据测算结果,核查采集数据质量,出具DRG测算报告,召集医疗机构和相关专家评估测算结果。

4、完善用于医保支付的DRG分组。按照国家制定的DRG分组技术规范要求,在核心DRG(A-DRG)基础上,结合我市实际,制定武汉DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,形成与全国基本统一的医保支付DRG分组框架。

5、健全DRG付费信息系统。在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,根据DRG付费的要求,完善医保付费信息系统。参与试点医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息,完善信息支持系统,确保医保支付系统与试点医疗机构信息系统顺畅对接。

6、不断完善医保支付政策和经办管理流程。按照国家DRG工作组的要求,参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作,并根据实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议,不断健全DRG支付体系。

7、加强对医保定点医疗机构的管理。指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度,强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管,健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,充分发挥医保支付的激励约束作用。

8、完善医保总额预算管理制度。推进依据大数据的按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。

实施步骤

(一)谋划准备阶段(2019年5月-10月)

按照国家DRG分组规范框架及相关基础标准,完成我市DRG分组。制定开展DRG付费国家试点的配套文件。开展DRG付费系统建设。参加国家医疗保障局组织的DRG付费国家试点分组规范培训。组织经办人员及专家团队进行按疾病诊断相关分组付费工作相关培训。

(二)模拟运行阶段(2019年7月-2019年12月)

按付费方案标准和要求进行多轮次、多时点模拟运行,适时修正和完善DRG分组,完善付费方案,确保DRG付费系统正常运行。按月向国家医疗保障局报送数据。

(三)试运行阶段(2020年1月-2020年12月)

开展数据采集平台、DRG分组平台和DRG医保结算平台等多系统平台之间联调测试及系统上线前试运行。制定配套文件,并督促试点医疗机构建立健全相关制度。建立医保绩效评价平台。条件成熟后启动实际付费。

(四)全面推进阶段(2021年1月-2021年12月)

进一步扩大试点范围,对全市一级、二级、三级定点医疗机构全面推行DRG实际付费。健全完善DRG付费标准、政策体系,不断提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平。

责编:汉网

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